Обязательное медицинское страхование
«Фонд социального медицинского страхования» на страже здоровья граждан
С 2018 года НАО«Фонд социального медицинского страхования» является единым стратегическим закупщиком медицинских услуг у медицинских организаций. Так как закуп осуществляется на конкурсной основе, это дает возможность фонду выбрать лучшие государственные и частные клиники, имеющие соответствующее ресурсное обеспечение и опытных специалистов, оказывающих квалифицированную помощь.
В начале года Филиал по Алматинской области НАО «Фонд социального медицинского страхования» заключил договоры с 78 медицинскими организациями (29 частных и 49 государственных) на оказание медицинских услуг в рамках ГОБМП. Всего заключено 125 договоров.
Филиалом на постоянной основе ведется мониторинг договорных обязательств по качеству и объему медицинских услуг, а также мониторинг исполнения условий договора, которыеосуществляются в соответствии с нормами, предусмотренными в «Правилах оплаты услуг субъектов здравоохранения» утвержденного приказом №138 от 29 марта 2018 года.
В 2018 году Фондом предусмотрено проведение целевого мониторинга поставщиков высокотехнологичных медицинских услуг, гемодиализных центров, центров крови, онкологической службы, поставщиков реабилитационной, паллиативной помощи, поставщиков амбулаторно-поликлинической помощи.
Мониторинг поставщиков стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи осуществляется ежедневно филиалами Фонда в информационной системе здравоохранения «Система управления качеством медицинских услуг».
Мониторинг поставщиков амбулаторно – поликлинической помощи, скорой медицинской помощи, медико – социальной помощи (туберкулёз, наркология, психиатрия, ВИЧ/СПИД), патологоанатомической диагностики, деятельности в сфере заготовки крови и ее компонентов проводится путем посещения ввиду отсутствия адаптированных для этих целей информационных систем.
Как сообщила заместитель директора Филиала по Алматинской области КарылгашАсановнаКурманалиевапо итогам первого полугодия 2018 года Фондом по республике выявлены дефекты оказания медицинской помощи на сумму 2,7 млрд. тенге, по Алматинской области эта сумма составила 59297,9 тыс.тенге. В основном дефекты связаны с отклонением от стандартов лечебно– диагностических мероприятий и необоснованным удорожанием стоимости медицинских услуг. Данная сумма будет перераспределена по медицинским организациям области по потребности и приоритетности.
Новая система финансирования здравоохранения позволит создать конкурентный рынок между государственными и частными медицинскими организациями, который позволит повысить качество медицинского обслуживания.
Филиал по Алматинской области НАО «Фонд социального медицинского страхования».
Обязательное медицинское страхование
Медицинскийпрофосмотр застрахованные граждане будут проходить бесплатно
О новой модели гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и пакете обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) рассказали в Алматинской областном филиале НАО «Фонд социального медицинского страхования», сообщили в пресс-службе Алматинскойобластного филиала НАО “ФСМС”.
В соответствии с посланием Главы государства разработана новая модель гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (далее ГОБМП), предусматривающая предоставление экстренной и неотложной медицинской помощи каждому человеку, а также обеспечение контроля государства за заболеваниями, значимыми для общества.
Внедрение новой модели будет синхронизировано с оказанием медицинской помощи в рамках обязательного социального медицинского страхования. Пакет услуг в рамках ОСМС будет направлен на улучшение качества жизни каждого человека и формирование основы для здоровья будущих поколений.
Другими словами, все, что требует срочного оказания медицинскихуслуг, будет обеспечиваться за счет ГОБМП, а дополнительные услуги сверх гарантированного объема бесплатных услуг – ОСМС.
Таким образом, для всех граждан будут одинаково доступны скорая помощь и санавиация, первичная медико-санитарная помощь, экстренная и стационарная помощь, паллиативная помощь. Кроме этого, при социально-значимых заболеваниях, основных хронических заболеваниях будут доступны и обеспечены консультативно-диагностическая помощь, амбулаторное лекарственное обеспечение, плановая стационаро-замещающая и стационарная помощь, медицинская реабилитация.
Что касается пакета ОСМС, то спектр предоставляемых медицинских услуг застрахованным гражданам будет шире.
«В системе ОСМС застрахованные получат возможность бесплатно пройти профилактический медицинский осмотр здоровых взрослых, специализированные осмотры детей, дорогостоящие лабораторные услуги, куда входят гормоны, витамины, онкомаркеры, антигены, полимеразная цепная реакция диагностика, а также компьютерная томография, магниторезонансная томография и т.д.
Будет доступна медицинская реабилитация взрослым и детям по таким профилям, как кардиология, кардиохирургия, неврология, нейрохирургия, травматология и ортопедия», – рассказала заместитель директора Алматинского областного филиала НАО «Фонд социального медицинского страхования» К. Курманалиева.
На сегодня средняя стоимость медицинского профосмотра одного пациента в Алматинской области варьируется от 3 до 5,8 тысяч тенге, тогда как в системе обязательного социального медицинского страхования данная услуга будет проводиться бесплатно.
ВЛАДЕЛЬЦАМ КРЕСТЬЯНСКИХ ХОЗЯЙСТВ
ИНДИВИДУАЛЬНЫМ_ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯМ
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ (информационно-разъяснительный материал)
«Прикрепись к поликлинике – определи свой статус в системе Обязательного социального медицинского страхования!»
С 5 апреля 2017 года в Казахстане стартовала кампания прикрепления населения к поликлиникам под девизом: «Прикрепись к поликлинике – определи свой статус в системе ОСМС!».
Поликлиника – это «входные ворота» для получения какой-либо медицинской помощи. Важно проверить, где Вы на самом деле прикреплены. Ведь нередко гражданин проживает в одном городе, районе, а зарегистрирован по другому адресу. В таких случаях могут возникнуть проблемы с медицинским обслуживанием. В этой связи, с 5 апреля по 31 июня нужно определить свой статус в системе ОСМС.
Важно уже сейчас определиться со своим статусом, понять к какой категории граждан вы относитесь и кто оплачивает вашу страховку: государство, работодатель либо вы сами?.
При этом по закону РК об ОСМС существует 15 льготных категорий граждан, страховые взносы за которые оплачивает государство.
Прикрепление граждан к организации первичной медико-санитарной помощи (далее – ПМСП) осуществляется по месту постоянного или временного проживания, работы, учебы, с учетом права свободного выбора врача, медицинской организации в пределах одной административно-территориальной единицы. При свободном выборе гражданином врача и поликлиники прикрепление к поликлинике осуществляется не чаще одного раза в год.
Организации ПМСП осуществляют прикрепление при личном обращении граждан. Допускается прикрепление членов семьи при наличии их письменного согласия одним из членов семьи на основании заявления произвольной формы при предоставлении документов, удостоверяющих личность каждого члена семьи.
Наряду с этим, что прикрепление граждан к поликлинике очень важно для участия в системе ОСМС. Ведь именно через поликлинику открывается доступ в систему здравоохранения, и в частности для будущих застрахованных граждан - к пакету медицинских услуг в рамках пакета страховой медицины. Не застрахованным гражданам оказываеться медицинские услуги только в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, такие как скорая помощь и санитарная авиация; медицинская помощь при социально-значимых заболеваниях (онкозаболевания, туберкулез, сахарный диабет и др.) и в экстренных случаях, ппрофилактические прививки.
В ходе прикрепительной кампании каждый житель района должен проверить не только факт своей принадлежности к первичной медицинской организации (районная поликлиника, сельская больница, врачебная амбулатория), но и заявить о своей категории. Кто Вы – наемный работник, индивидуальный предприниматель, самозанятый гражданин, не имеющий официальных доходов или нигде не зарегистрированный безработный?
Если Вы считаете себя безработным, и желаете встать на учет в качестве безработного, то Вам необходимо обратиться в Центр занятости населения, в ЦОН или к Акиму сельского округа по месту жительства.
Если Вы заняты в неформальном секторе экономики (частный извоз, строительный бизнес, услуги, торговля и т.д ), то Вам необходимо зарегистрироваться в качестве ИП, Вам необходимо обратиться в налоговый орган по месту жительства, либо зарегистрироваться как непродуктивный самозанятый или Вам необходимо обратиться Центр занятости населения, в ЦОН или к Акиму Вашего сельского округа по месту жительства.
Все это важно выяснить сейчас, чтобы завтра не возникли трудности с получением статуса застрахованного и получением необходимой медицинской помощи. Всю информацию об условиях участия в системе ОСМС, размерах взносов и схеме оплаты Вы можете получить в своей поликлинике, обратившись в регистратуру или к медицинскому работнику на вашем участке.
Итак, Вы выбрали поликлинику, как к ней прикрепиться? Это сделать очень просто.
Для этого Вам нужно прийти в поликлинику с документом, удостоверяющим личность, и написать заявление на имя главного врача. Никакой адресной справки не требуется. Ваше прикрепление будет осуществлено в день поступления заявления.
Второй способ прикрепления к поликлинике удобен для пользователей Интернета. Следует подать запрос через портал «электронное правительство» (еgov.kz) в форме электронного документа с указанием данных гражданина. В поликлинике ответственный работник получает электронный запрос из соответствующих информационных систем и оформляет Ваш талон о прикреплении также в электронном виде. Информацию о прикреплении можно узнать через портал «еgov» в разделе «Выбери поликлинику».
Также следует знать, что человек может прикрепиться только к одной поликлинике, быть зарегистрированным параллельно в нескольких поликлиниках невозможно. При прикреплении граждан к организации ПМСП при непосредственном их обращении, открепление от ранее прикрепленной организации ПМСП осуществляется автоматически через базу данных портала «Регистр прикрепленного населения».
Памятка медицинскому регистратору:
по определению статуса пациентов в системе ОСМС
Непосредственно, при самостоятельном обращении граждан в поликлинику по месту жительства!
1. Гражданин обращается в поликлинику по месту жительства;
2. По ИНН – медрегистратор в Регистре прикрепленного населения (РПН) находит пациента, адрес проживания, место работы;
3. Определяет статус потребителя медицинских услуг (т.е. застрахован или не застрахован) согласно прилагаемой таблице.
При обращении гражданина в поликлинику по телефону:
1. Гражданин обращается в поликлинику по месту жительства по телефону;
2. По ИНН – медрегистратор в Регистре прикрепленного населения (РПН) находит пациента, адрес проживания, место работы;
3. Определяет статус потребителя медицинских услуг (т.е. застрахован или не застрахован) согласно прилагаемой таблице.
При обращении пациента через портал электронного Правительства
Следует подать запрос через портал «электронное правительство» (еgov.kz) в форме электронного документа с указанием своих данных.
Информацию о прикреплении к поликлинике и о своем статусе в системе ОСМС можно узнать через портал «еgov» в разделе «Выбери поликлинику» и на сайтах Вашей поликлиники (в части определения статуса «застрахованный» или «нестрахованный» система будет реализована к концу текущего года)
Главным врачам поликлиник!!
в поликлинике должен быть определен менеджер (кроме медицинского регистратора), который может проконсультировать пациентов по всем вопросам ОСМС!
Когда Ваш социальный статус не определен
Что нужно сделать:
Вам необходимо позаботиться о своем статусе!
I.Если Вы считаете себя безработным, и желаете встать на учет в качестве безработного, то Вам необходимо обратиться в Центр занятости населения, в ЦОН или к Акиму сельского округа по месту жительства.
II. Если Вы заняты в неформальном секторе экономики (частный извоз, строительный бизнес, услуги, торговля и т.д ), то Вам необходимо зарегистрироваться
в качестве ИП, Вам необходимо обратиться в налоговый орган по месту жительства,
либо зарегистрироваться как непродуктивный
самозанятый
или Вам необходимо обратиться Центр занятости населения, в ЦОН или к Акиму Вашего сельского округа по месту жительства.
Ваш социальный статус должен быть определен, для определения дальнейшего взноса и отчислений в системе ОСМС и далее - для получения медицинской помощи!
Взнос и отчисления в системе ОСМС
Что такое система обязательного социального медицинского страхования?
Об обязательном социальном медицинском страховании
